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      數字化醫院解決方案

           病歷客觀了反映病人病情的發生、發展和轉歸的全過程,不僅是醫療、教學、科研及保健等工作的基礎資料,更是解決醫療糾紛、判定法律責任的事實依據。病歷質量的優劣,直接或間接地反映醫療質量的高低。

      而在實際工作中,由于醫生水平、責任心以及追求提高診斷符合率等多種主客觀因素,手工病歷書寫往往存在各種質量問題,典型問題包括:
       (1) 不按時填寫:最常見的例如首次病程記錄不在規定時間內完成等
       (2) 漏填:對于應當填寫的項目不按規定填寫
       (3) 填寫不準確:對于有明確定義或規定的項目,不按照規定正確填寫,例如主要診斷選擇不正確
       (4)邏輯關系不正確:所填各種數據的邏輯關系紊亂,,例如發現剛出生的嬰兒的婚姻狀況為已婚等
      上述問題正是我們要在病歷質控工作中主要針對的對象。
       
      傳統質控管理的問題
      對于傳統(即手工)的病歷質控工作而言,其弊端主要體現在:
      (1) 完全依賴事后檢查,即所謂終末質控,這樣做的問題無疑是效率不高,而且特別對于大型醫療機構由于病歷數量巨大,也造成相關人員的工作量居高不下
      (2)以制度代替工具,管理手段落不到實處,更無法適應當前形勢下政策變動的快速性。有次在一個客戶處溝通時對方管理人員就談到:根據病歷書寫規范,住院醫生在入院記錄上書寫的診斷應為 "初步診斷",但無論管理人員如何大小會上強調,編寫了各種文件、制度下發,再加上嚴厲的經濟處罰措施,還是有不少人按習慣寫為"入院診斷",再加上其它一些常見的病歷書寫不規范問題,導致醫院在病歷抽檢時經常被主管部門批評,很是頭痛。
       

      中聯閉環病歷質控管理流程

       
      中聯病歷質控系統的解決思路:
        (1)事前:建立質量控制標準規則,即在系統中對病歷書寫規范作出可具體執行的約定,設立監測要點與規則,這也是電子病歷質控環節中最為關鍵的一環,規則的合理性直接關系到質控結果的有效性
       (2)事中:根據規則執行智能化檢查,給醫生提供規范的參照模板,并在出現問題時及時給予自動或人工提醒,輔助醫生改進;同時應真實記錄下病歷在修改、審簽過程中的痕跡,以便事后分析
       (3)事后:根據規則進行評分、統計分析等,在電子病歷質控中事后環節相對被弱化

      中聯運行病歷質量控制

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